Приложение 3
Федеральная служба
России по надзору за
страховой деятельностью
О выдаче лицензии на право проведения
страховой деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование страховщика)
____________________________________________________________________
(юридический адрес)
Телефон_______________________ Факс___________________________
____________________________________________________________________
(наименование банка, в котором открыт расчетный счет)
Виды страхования, по которым представлены документы на
лицензирование______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(территория, на которой будет проводиться страховая
____________________________________________________________________
деятельность)
Государственная регистрация проведена_______________________________
____________________________________________________________________
(кем, дата, регистрационный номер)
Размер оплаченного уставного капитала и других собственных
средств_____________________________________________________________
Регистрационный N лицензии (если имеется)___________________________
"___"______________ 199__года
Подпись руководителя