Приложение 2
Форма 3а
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора ____________________________
(наименование населенного
______________________________________________________________________________________
пункта, хозяйства, района, области (края), республики)
и материальном ущербе от____________________________________________________________________
(наводнения, землетрясения, ураганного (штормового) ветра и пр. ЧС)
____________________
(дата)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NN ¦ Жилой дом или хозяйственная¦Ф.И.О.владельца ¦Краткая ¦Степень ¦ Год ¦Страховая ¦ Страховое
п/п¦ постройка, общая площадь ¦дома и членов ¦характе- ¦разрушения¦ возведения¦стоимость ¦ возмещение,
¦ ¦семьи (совместно¦ристика ¦(сильная, ¦ ¦дома, ¦ тыс.руб.
¦ ¦проживающих) ¦повреждений ¦средняя, ¦ ¦постройки,¦
¦ ¦ ¦(разрушений)¦слабая)_* ¦ ¦тыс.руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------------------------+----------------+------------+----------+-----------+----------+------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*_ Примечание. Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери.
Средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и
дверные проемы. В стенах имеются трещины.
Сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены
(крыша) и перекрытия.
Руководитель хозяйства ___________________________ _____________________ ________________________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________ _____________________ ________________________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового ___________________________ _____________________ ________________________________
органа (подпись) (дата) (Ф.И.О.)