Приложение 1
к инструкции Министерства финансов
Российской Федерации
от 5 мая 1994 года N 59
А) Титульный лист
ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
______________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
Утвержден __________________________________________________
(наименование органа управления эмитента,
утвердившего отчет об итогах выпуска ценных бумаг)
"___"______________ 199__ г. Протокол N ________
Проспект эмиссии ценных бумаг зарегистрирован "___"________ 199__ г.
Государственный регистрационный номер [_____ - _____________].
Подписи ответственных лиц
эмитента
Дата
Печать
Б) Содержание отчета
1. Фактическая дата начала размещения ценных бумаг данного выпуска и дата окончания размещения ценных бумаг данного выпуска.
2. Общий объем зарегистрированного выпуска по номинальной стоимости, вид выпущенных ценных бумаг, количество и номинальная стоимость ценных бумаг (по видам ценных бумаг в рамках данного выпуска).
3. Фактическая единая для всех акционеров цена реализации ценных бумаг данного выпуска (по видам ценных бумаг в рамках данного выпуска). В случае реализации ценных бумаг по различным ценам указать фактические цены реализации и соответствующее им количество реализованных ценных бумаг по их видам.
4. Количество фактически реализованных ценных бумаг данного выпуска по видам и по формам оплаты на последнюю отчетную дату (нарастающим итогом с начала размещения ценных бумаг данного выпуска):
а) за рубли реализовано:
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей за единицу на общую сумму (по фактической цене
реализации) __________ рублей.
б) за иностранную валюту реализовано:
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей за единицу на общую сумму (по фактической цене
реализации), составляющую в рублевом исчислении (на дату совершения
сделки) __________ рублей.
в) за материальные активы:
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей за единицу на общую сумму (по фактической цене
реализации) __________ рублей.
г) за нематериальные активы:
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей за единицу на общую сумму (по фактической цене
реализации) __________ рублей.
д) за ценные бумаги третьих лиц:
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей на общую сумму (по фактической цене реализации)
__________ рублей.
е) за счет конвертации других выпусков ценных бумаг эмитента:
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей на общую сумму (по фактической цене реализации)
__________ рублей.
ж) за счет прочих источников (расшифровать):
- количество ценных бумаг __________ шт. номинальной стоимостью
_____________ рублей на общую сумму (по фактической цене реализации)
__________ рублей.
5. Общий объем поступлений от реализации ценных бумаг данного выпуска с начала их размещения нарастающим итогом, в том числе:
а) объем денежных средств в рублях, внесенный в оплату ценных бумаг;
б) оцененная в рублях (на дату совершения сделки) иностранная валюта, внесенная в оплату ценных бумаг;
в) стоимостная оценка ценных бумаг третьих лиц, материальных ценностей и нематериальных активов, внесенных в качестве оплаты ценных бумаг данного выпуска.
К отчету необходимо приложить выписку из протокола решения органа управления эмитента, утвердившего оценку ценных бумаг, материальных ценностей и нематериальных активов, внесенных в качестве оплаты ценных бумаг данного выпуска.
6. Сумма дебиторской задолженности участников (акционеров) по размещенным ценным бумагам на последнюю отчетную дату.
7. Сведения об использовании прибыли эмитента на последнюю отчетную дату, включающие данные о: