_______________________________________________________________
| |
|_______________________________ Представитель настоящего |
| |
|_______________________________ свидетельства имеет право |
| |
|_______________________________ на льготы, установленные |
| |
|(государственный орган, законодательством для лиц, |
| |
|выдавщий свидетельство) признанных пострадавшими |
| |
|_______________________________ от политических репрессий |
| фамилия СВИДЕТЕЛЬСТВО БЕССРОЧНОЕ |
|_______________________________ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ |
| имя ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ |
|_______________________________ ФЕДЕРАЦИИ |
| отчество |
| |
| |
|_______________ личная подпись " " __________ 199 г. |
| |
| __________________________|
| фото МП (подпись руководителя |
| 3x4 государственного органа) |
| |
| |
| МП |
|_____________________________________________________________|