УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41
______________________________________________
наименование страховой медицинской организации
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
По настоящему полису ___________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение
_____________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязатель-
ного медицинского страхования граждан от "____"__________
19___г. N ______ на период действия договора с "____"________
19___ г. в соответствии с утвержденной программой обязательно-
го медицинского страхования. Программа и перечень медицинских
учреждений прилагаются.
С условиями страхования согласен: ______________________
_____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество страхового агента
_________________________________ ____________________________
должность (при страховании гражда- подпись страхового агента
нина предприятием, организацией,
учреждением)
Число, месяц, год Число, месяц, год
печать печать