УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41
______________________________________________
наименование страховой медицинской организации
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
(с изменениями на 11 октября 1993 года)
По настоящему полису ___________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение
_____________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязатель-
ного медицинского страхования граждан от "____"__________
19___г. N ______ на период действия договора с "____"________
19___ г. в соответствии с утвержденной программой обязательно-
го медицинского страхования. Программа и перечень медицинских
учреждений прилагаются к договору (абзац в редакции постановления
Правительства РФ от 11 октября 1993 года N 1018).
С условиями страхования согласен: ______________________
подпись застрахованного
________________________________ ____________________________
полное наименование страхователя фамилия, имя, отчество
страхового агента
_________________________________ ____________________________
должность, фамилия, имя, отчество (подпись страхового агента)
(подпись)
Число, месяц, год Число, месяц, год
печать печать