+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Приложение 3 ¦
¦ к Инструкции о порядке выплаты единовременных ¦
¦ пособий военнослужащим МВД России и членам их семей ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ПОСТАНОВЛЕНИЕ ¦
¦ военно-врачебной комиссии ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание --------------------------------------------------------- ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦
¦ ------------------------------------ ------------------------ год рождения ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (воинское звание, должность, последнее место службы) ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (диагноз) ¦
¦ ¦
¦ приведшее(шая) к смерти "---"--------------------- 199--- г. ¦
¦ ¦
¦ по которой он (она) согласно постановлению -------------------------------------------------------------- ¦
¦ (наименование военно-врачебной комиссии) ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ от "---"------------------- 199--- г. на основании статьи ----------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ графы ------------------ приказа от "---"---------------- 199--- г. N ----------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ был признан --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание --------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (указать: получено в период исполнения обязанностей военной службы (прохождения военной службы); ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ не связано с исполнением обязанностей военной службы) ¦
¦ ¦
¦ Основание: Протокол N------------- от "---"-----------------199--- г. заседания военно-врачебной комиссии ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Гербовая печать Председатель ВВК ¦
¦ воинское звание (-----------------------) ¦
¦ ¦
¦ "---"---------------- 199--- г. Секретарь (---------------------) ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+