СПРАВКА
Ф.И.О. ________________________________________________________
Занимаемая должность __________________________________________
Год рождения __________________________________________________
Место рождения ________________________________________________
Образование ___________________________________________________
Окончил (когда, что) __________________________________________
Специальность по образованию___________________________________
Ученая степень, ученое звание _________________________________
____________________________________________________________________
Повышение квалификации (где, когда) ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Работа в прошлом
____________________________________________________________________
(указать годы, должность и место работы)
Подпись руководителя страховой
медицинской организации
____________ М.П.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"