Приложение N 2
к Правилам лицензирования деятельности
страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование
(в редакции постановления Правительства
Российской Федерации
от 14 октября 2005 года N 615 -
см. предыдущую редакцию)
Федеральная служба страхового надзора
О выдаче лицензии на проведение обязательного
медицинского страхования
Заявление
_____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование страховой медицинской организации)
_________________________________ Телефон _____________________
(юридический адрес)
_________________________________ Телетайп ____________________
_________________________________
(наименование банков, в которых Факс ________________________
_________________________________
открыты расчетные и другие счета)
____________________________________________________________________
(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
Государственная регистрация проведена _________________________
____________________________________________________________________
(кем, дата, регистрационный номер)
Размер оплаченного уставного капитала и других собственных
средств ____________________________________________________________
Регистрационный номер лицензии (если имеется)
"___"_____________ 199__ г.
Подпись руководителя
страховой медицинской
организации