Об оказании материальной помощи безработным и членам семей безработных, находящимся на их иждивении (утратил силу с 01.08.2010 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 429н)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи

   Фамилия

   Имя

   Отчество

   Пол

Дата рождения

   Адрес места жительства

Дом.телефон

   Семейное положение

   Количество иждивенцев

в т.ч. детей до

лет

   Период выплаты пособия по безработице

(дата)

   Средний совокупный доход на члена семьи

(руб.)

   Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи)

(указать)

на

(причина и вид)

Прошу перечислять назначенную материальную помощь на счет N

(наименование отделения и адрес банка)

или по адресу:

"

"

19

г.

(подпись гражданина)

Данные проверил

"

"

19

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)