Код по ОКПО УТВЕРЖДАЮ
--------------------------- ---------------------------
(предприятие,организация) (должность)
--------------------------- ---------------------------
(адрес и ведомственная под- (подпись) (и.о.фамилия)
чиненность, шифр министер-
ства)
" --- " --------- 19 --- г.
СВЕДЕНИЯ
о результатах государственного технического
осмотра транспортных средств
" --- " -------- 19 -- г.
На основании приказа (распоряжения) ----- от "--" ---- 19 - г.
и разрешения Госавтоинспекции N --------- от "--" ---- 19 - г.
комиссией в период с "---"---- 19--- г. по "---"------ 19-- г.
проведен государственный технический осмотр транспортных средств.
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Состоит на регистрации в Госавтоинспекции ------------------
(количество)
единиц транспортных средств.
+------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Марка,¦Модель,¦Реги-¦Иден-¦Порядковый ¦Пробег ¦Год ¦За- ¦Номер ¦
¦п/п¦пред- ¦модифи-¦стра-¦тифи-¦ номер ¦с нача-¦вы- ¦клю- ¦талона ¦
¦ ¦прия- ¦кация, ¦цион-¦каци-¦завода-изг. ¦ла эк- ¦пус-¦чение ¦о про- ¦
¦ ¦тие - ¦тип ¦ный ¦онный+-------------¦сплуа- ¦ка ¦о про-¦хожде- ¦
¦ ¦изго- ¦ ¦знак ¦номер¦дви-¦ку-¦шас-¦тации ¦ ¦хожде-¦нии ¦
¦ ¦тови- ¦ ¦ ¦(VIN)¦га- ¦зо-¦си ¦ ¦ ¦нии ¦гос.ТО ¦
¦ ¦тель ¦ ¦ ¦ ¦теля¦ва ¦(ра-¦ ¦ ¦гос. ¦или от-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мы) ¦ ¦ ¦тех. ¦метка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмот-¦о его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ра ¦изъятии¦
+---+------+-------+-----+-----+----+---+----+-------+----+------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+------+-------+-----+-----+----+---+----+-------+----+------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------+
2. Представлены на государственный технический осмотр
--------------------- единиц транспортных средств.
(количество)
3. Прошли государственный техосмотр --------------------
(количество)
единиц транспортных средств.
4. Не прошли государственный техосмотр -------------------
(количество)
единиц транспортных средств, в том числе по причинам:
Окончание приложения 3
Оборотная сторона
технической неисправности ------------------- единиц;
(количество)
капитального ремонта -------------------- единиц;
(количество)
несоответствия конструкции требованиям Правил дорожного
движения, стандартам и иным нормативам ------------------ единиц.
(количество)
5. Не представлено на государственный техосмотр (количество) единиц
следующих транспортных средств.
+--------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Тип ¦ ¦Регистра-¦Идентифи-¦Причины ¦Отметка ¦
¦п/п ¦транспортного¦Модель¦ционный ¦кационный¦непред- ¦о сдаче ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ знак ¦номер ¦ставления ¦талона ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на государ-¦о про- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ственный ¦хожде- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦техосмотр ¦нии гос. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦техосмотра¦
+----+-------------+------+---------+---------+-----------+----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+-------------+------+---------+---------+-----------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
Председатель комиссии -------------------------------
(должность)
----------------------------- ------------------------
(подпись) (и.о.фамилия)
Члены комиссии ---------------------------------------
(должность)
----------------------------- ------------------------
(подпись) (и.о.фамилия)
------------------------------------------------------
(должность)
----------------------------- -------------------------
(подпись) (и.о.фамилия)
Сведения о результатах государственного технического осмотра и
талоны о прохождении предыдущего государственного технического
осмотра транспортных средств в количестве -------------- единиц
направлены в государственную автомобильную инспекцию "----"
----------- 19 --- г. за N ----------------------------------------
(подпись) (и.о.фамилия)
Сведения о результатах государственного технического осмотра
направлены в районный (городской) военный комиссариат за N
-------------- дата ---------------------.
Талоны о прохождении государственного технического осмотра в
количестве единиц получил представитель предприятия
--------------------------------------------
(подпись) (и.о.фамилия)