Приложение N 1а
В___________________________________________________________________
(учреждение банка)
От__________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия, имя, отчество)
Адрес_______________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:
NN п.п. Достоинство Серия Номер
________ _______________ _____________ ____________________
________ _______________ _____________ ____________________
________ _______________ _____________ ____________________
________ _______________ _____________ ____________________
поврежденных________________________________________________________
(обстоятельства повреждения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение:_________________________________________________________
(справка о пожаре, крушении или др. случаях)
"___"___________19 г. Подпись____________________________________
(должностного лица организации или
предъявителя поврежденных билетов)
_______________________________________________________________________
Заключение________________учреждение банка_____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подписи__________________
Заключение Центрального хранилища Банка России или заключение Главного
управления (Национального банка) Банка России:
Признать подлежащими обмену: Признать не подлежащими обмену:
Банкноты Банкноты
Банка России руб.____________ Банка России руб.____________
Монеты Монеты
Банка России руб.____________ Банка России руб.____________
____________________________________________________________________
Итого руб.________ Итого руб.____________
С зачисление на счет N 030 С зачислением на счет N 9960
Начальник хранилища_________ Эксперт___________
Контролер хранилища____________
Решение________________________________________________________________
"___"___________19 г. Главный эксперт Центрального
хранилища при Банке России
___________________
Примечание. Опись составляется в 3 экземплярах: 1-й и 2-й экземпляры отсылаются Центральному хранилищу Банка России - получателю. 3-й экземпляр остается в учреждении банка России - отправителе. Графы 1, 2, 3 заполняются учреждением банка. Графы 4, 5 заполняются Центральным хранилищем при Банке России.