1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. _______________ М.П. ________________
" " ________ 19 г. " " __________ 19 г.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"