1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения
_____________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. ______________ М.П. __________________
" " _______ 199 г. " " ___________ 199 г.