ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общефедерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от избирательного объединения "Справедливость", во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 1950 г.рожд., член Партии справедливости, коммерсант, г.Москва.
2. Петров Петр Петрович, 1965 г.рожд., член Союза борцов за справедливость, инженер, г.Тверь.
3. Темюркаев Василий Иванович, 1958 г.рожд, научный сотрудник, г.Чистополь.
От группы регионов "средне-северные" в списке баллотируется отдельная группа кандидатов, во главе которых находятся:
1. Сергеевая Зоя Ивановна, 1948 г.рожд., член Партии равенства и свободы, бухгалтер, г.Северногорс.
2. Моденов Василий Семенович, 1968 г.рожд., член Ассоциации свободных активистов, шофер, пос.Равнинный;
3. Волтякова Рената Ибрагимовна, 1932 г.рожд. член Партии действия, врач, пос.Овражный.
+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, Имя,¦Дата ¦Адрес¦Паспорт ¦ Подпись ¦
¦ ¦Отчество ¦рождения¦ ¦(уд-е личности)¦ ¦
+--+-------------+--------+-----+---------------+------------------¦
¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+--------+-----+---------------+------------------¦
¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+--------+-----+---------------+------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, удостоверение личности и подпись)
Уполномоченный представитель избирательного объединения _______
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, удостоверение личности и подпись)
(Дата и место)