ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом Государственной Думы по 17 Центральному избирательному округу Иванова Ивана Ивановича, родившегося 13 марта 1040 года, фермера, проживающего в Конаковском районе Тверской области.
+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, Имя,¦Дата ¦Адрес¦Паспорт ¦ Подпись ¦
¦ ¦Отчество ¦рождения¦ ¦(уд-е личности)¦ ¦
+--+-------------+--------+-----+---------------+------------------¦
¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+--------+-----+---------------+------------------¦
¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+--------+-----+---------------+------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, удостоверение личности и подпись)
Кандидат: _______________________________________ (Иванов И.И.)
(Дата и место)