РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
_________________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
ЛИЦЕНЗИЯ
Регистрационный номер_______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты учреждения)
Внесено в территориальный реестер "___"_________________19___ г.
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и Положением "О лицензировании медицинских учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан Российской Федерации" настоящему учреждению разрешается деятельность в системе медицинского страхования согласно прилагаемому протоколу.
Председатель лицензионной комиссии
__________________________________
подпись
МП