Приложение 3
Регистрационный номер _____________
Дата регистрации __________________
З А Я В Л Е Н И Е
на получение лицензии на ___________________________________________
(вид деятельности, срок)
Заявитель __________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование предприятия или Ф.И.О. гражданина, его паспортные
данные)
Почтовый адрес заявителя ___________________________________________
____________________________________________________________________
телефон _______________, телекс _______________, телефакс __________
Юридический адрес __________________________________________________
Реквизиты банка, расчетный счет ____________________________________
____________________________________________________________________
К заявлению прилагается документация, подтверждающая возможность и
готовность осуществления указанного вида деятельности.
Дата Подпись заявителя