О Правилах составления, подачи и рассмотрения заявок на официальную регистрацию топологий интегральных микросхем (Минюст N 182 17.03.1993) (утратил силу с 30.03.2003 на основании приказа Роспатента от 25.02.2003 N 26)

(Лицевая сторона)

Форма РТ
Российское Агентство по правовой охране
программ для ЭВМ, баз данных и топологий
интегральных микросхем
103621, Москва, М.Черкасский пер., 2/6

Дата регистрации

Входящий N

N офиц.регистрации

___число___месяц___год

______________

________________

Заявление

на официальную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологий)

1. Заявитель(ли)                 

     (полное имя или наименование
     заявителя(ей) и его(их) мес-
     тонахождение, данные о мес-
     тожительстве авторов-заяви-
     телей приводятся в графе 9)

2. Основания  возникновения прав на данную топологию (если заявитель не является автором (отметить /  x /)

  заявитель является работодателем автора

  передача прав работодателем иному лицу

 передача прав автором или его правопреемником иному лицу

   право наследования

3.

 Сведения о ближайшем аналоге данной топологии

                 ____________________________________________________________________   

4.

Название  центральной микросхемы с данной топологией (сокращенное
и полное)

                ____________________________________________________________________   

5.

  Альтернативное название

                ____________________________________________________________________     

6.

Дата и место первого использования топологий в коммерческих целях

                      ______число_______месяц_______год:  страна_______________

7.

 Данные о правообладателе на дату первого использования данной то-
пологии в коммерческих целях

Имя/наименование   ________________________

     Гражданство __________________

Адрес, телефон   ___________________________

 8.   

 Сведения об охраняемых топологиях  (использованных  при  создании
данной топологии)

                  ____________________________________________________________________     

(Оборотная сторона)

9.

Фамилия, имя, отчество автора

(для указания данных о других авторах
необходимо заполнение формы РТ/ДОП)

Дата рождения

_____

число

______

месяц

______

год

Гражданство

Адрес места жительства, телефон

_________________________________________________

Краткое описание творческого вклада автора при создании данной топо-
логии

_________________________________________________

10.

Сведения о содержащихся в заявке материалах (отметить  х )
депонируемые материалы, идентифицирующие данную топологию:

образцы интегральной микросхемы, включающие данную топологию в том виде, в котором она была использована в коммерческих целях, в 4 экз.

полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимае-
мых материалов,  отображающих каждый слой данной топологии,  включая
спецификацию, в 1 экз.:

фотошаблоны _______шт.

сборный топологический чертеж или послойные топологические
чертежи на ________л.

фотографии каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме _______шт.

реферат в 2 экз

копия документа, подтверждающего дату и место первого использования топологии в коммерческих целях, на ____л. в 1 экз.

доверенность представителя правообладателя   

форма РТ/ДОП на ______л

11.

Сведения об адресате (которому следует отправлять  корреспонден-
цию по данной заявке)

  имя

__________________________________________  

 номер телефона, включая междугородный код

__________________________________________  

 адрес, включая почтовый индекс

__________________________________________  

    Я,

_____________________________________________________________     

                  (должность)

_____________________________________________________________  

            (фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю, что указанные в настоящем заявлении сведения являются верными и соответствующими депонируемым идентифицирующим материалам

    Подпись

 ________________________

/__________________________

__________

число

_________

месяц

____________

год

(при подписании от имени юридического лица указывается должность ру-
ководителя, а его подпись удостоверяется печатью)