Приложение 1
к Правилам оформления и выдачи
заграничных паспортов
Заявление о выдачи заграничного паспорта
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ Место для фотокарточки
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, 4 х 5
укажите их _______________________________________________________ (анфас, без головного
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________ убора, на белой матовой
3. Место рождения ________________________________________________ бумаге, с растушевкой)
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Место постоянного жительства (прописки) _________________________________________________
(республика, край,
____________________________________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
5. Гражданство _____________ Если одновременно имеете гражданство другого государства,
укажите об этом
____________________________________________________________________________________________
6. Паспорт серии _______________N __________ выдан "_____" _______________ 19 ___года
____________________________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
7. Цель получения заграничного паспорта ____________________________________________________
( Для временных выездов из Российской Федерации)
____________________________________________________________________________________________
(Для выезда на постоянное жительство)
____________________________________________________________________________________________
(страна предполагаемого выезда)
8. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен специальный допуск к сведениям,
составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, пре-
пятствующие выезду за границу?
9. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам граж-
данский иск в суде?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?
________________________________________________________________
11. Подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу? (для граждан мужского по-
ла в возрасте от 17 до 27 лет) _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
12. Прошу внести в заграничный паспорт сведения о моих детях- гражданах Российской Федерации в
возрасте до 16 лет
Прошу выдать моим детям заграничные паспорта ¦ (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________¦______________________________________________
¦
Фамилия, имя, отчество ¦ Дата и место рождения
¦
_____________________________________________¦_____________________________________________
¦
_____________________________________________¦______________________________________________
¦
_____________________________________________¦______________________________________________
¦
_____________________________________________¦______________________________________________
¦
_____________________________________________¦______________________________________________
Оборотная сторона заявления
13. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 15 лет (включая
учебу в учебных заведениях и военную службу):
----------------------------------------------------------------------------------------------+
Месяц и год ¦ Должность и точное наименование работы ¦ Местонахождение (адрес) пред- ¦
---------------------¦ с указанием министерства (ведомства) ¦ приятия, учреждения, органи- ¦
поступления ¦ ухода ¦ ¦зации ¦
-------------¦-------¦----------------------------------------¦-------------------------------¦
-------------¦-------¦----------------------------------------¦-------------------------------¦
-------------¦-------¦----------------------------------------¦-------------------------------¦
-------------¦-------¦----------------------------------------¦-------------------------------¦
-------------¦-------¦----------------------------------------¦-------------------------------¦
----------------------------------------------------------------------------------------------+
Сведения, указанные в анкете, сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.
"_____"____________19_______года
___________________________________
подпись, фамилия должностного лица
предприятия, учреждения, организации
М.П.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
14. Сведения о моих близких родственниках: супруг-супруга, отец, мать, дети, быв.супруга-
супруг- при наличии детей от совместного брака (заполняется при оформлении паспорта для
выезда на постоянное жительство)
----------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия, имя, отчество ¦ Степень родства, ¦ Год и место ¦ Место работы, ¦ Адрес места ¦
¦ гражданство ¦ рождения ¦ должность ¦ жительства ¦
-----------------------------¦------------------¦-------------¦---------------¦---------------¦
-----------------------------¦------------------¦-------------¦---------------¦---------------¦
-----------------------------¦------------------¦-------------¦---------------¦---------------¦
-----------------------------¦------------------¦-------------¦---------------¦---------------¦
-----------------------------¦------------------¦-------------¦---------------¦---------------¦
----------------------------------------------------------------------------------------------+
15. Имею заграничный паспорт серии _____ N _____ выданный мне "___" ______19___года
_______________________________________________________________________________________________
(указать кем)
Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче
загранпаспорта.
"____" 19____года _________________________
(подпись заявителя)
Дата приема документов "___"_________________19___года
Регистрационный N ____________________ ___________________________________________
(подпись, фамилия работника ОВиР)
Серия и номер выданного заграничного паспорта _____________________ N _________________________
(дата его выдачи)
"____"_______________________________19______года