_________________________к/о/а Госбанка
От__________________________________________________________ I
(гражданство, Ф.И.О. полностью по паспорту) I
I
адрес_____________________________________ I
_______________________________________ I
I
ПОРУЧЕНИЕ I ДЕБЕТ
I Сч. N
"....".................19...г. I
Прошу перечислить______________________________________ I
(наименование иностранной валюты, I
сумма прописью и цифрами) I
_______________,составляющих эквивалент ______________рублей I
_________копеек с удержанием комиссии банка_________________ I
I
_________________________рублей__________копеек I
I
за счет аккредитива на мое имя I КРЕДИТ
за счет перевода на мое имя I сч. N
за счет чека на мое имя I сч.N960
за счет инкассированных банкнот I
(нужное подчеркнуть) I
а) специализированному магазину_____________________________ I
(наименование магазина) I
на его расчетный счет N________________р.___________________ I
к/о Госбанка; I
I
б) В/О "Внешпосылторг" на его расчетный счет N 48021292 во I
Внешторгбанке СССР (если перечисление производится за счет I
сумм пенсионного или алиментного характера, должна быть I сумма
сделана ссылка на номер и дату справки Инюрколлегии,под- I рублей
тверждающей характер средств). I цифрами
При этом чеки: I
I
- прошу В/О "Внешпосылторг" выслать почтой I
по моему адресу:_____________________________________________ I
I
- будут получены мною в Москве в В/О "Внешпосылторг" I
(нужное подчеркнуть) I
I
_________________________________ I
(подпись) I
Предъявлен ________________серия__________N ________________ I Прове-
(наименование документа) I рено
I банком
___________________________кем выдан________________________ I
(дата и место выдачи) (наименование I ".."...
I
____________________________________________________________ I 19...г.
учреждения, выдавшего документ) I
I
I
Главный бухгалтер (начальник Бухгалтер I
отдела иностранных операций)