О порядке совершения банковских операций с иностранной валютой (с изменениями на 31 марта 1989 года) (не применяется с 31.01.2020 на основании указания Банка России от 17.01.2020 N 5390-У)

    Гр.__________________________________________________________
         (фамилия,имя,отчество получателя средств по паспорту)

_________________________________________________________________
                  (полный почтовый адрес)

    Характер средств _______________________, поступающих
                     (пенсия, алименты)
из ___________________от ________________________________________
         (страна)          (наименование организации или лица,
_____________________; периодичность выплаты_____________________
выплачивающих средства)                      (ежемесячно,ежеквар-
______________________;
тально и т.д.)

дело в Инюрколлегии N _______________; справка N ________________

от __________________действительна до____________________________
   (дата выдачи)                      (срок действия справки)

-----------------------------------------------------------------
   Дата                    Форма использо-   Дата     Примеча-
поступления       Сумма    вания средств     испол-     ние
  средств                                    нения
-----------------------------------------------------------------
              |          |                |          |
              |          |                |          |
              |          |                |          |
              |          |                |          |
              |          |                |          |
              |          |                |          |
              |          |                |          |
              |          |                |          |
-----------------------------------------------------------------
Итого за 19   г.
-----------------------------------------------------------------