ЗАЯВЛЕНИЕ-СПРАВКА
От гражданина (ки)__________________________________________,
(фамилия,имя,отчество полностью по паспорту)
проживающего_________________________________________________
(полный почтовый адрес по паспорту)
паспорт серия__________номер__________когда выдан____________
кем выдан___________________место выдачи_____________________
Коллективу адвокатов
"Инюрколлегия"
Москва, ул. Горького,5
Прошу подтвердить мне, Внешторгбанку СССР и банку по месту
моего жительства____________________________________,что сумма
(указать наименование банка)
перевода (чека) на мое имя является _____________________________
(пенсия, алименты, наследство и др.)
Подпись клиента
СПРАВКА
ИНЮРКОЛЛЕГИИ
Подтверждаем, что гр.________________________________________
получает_________________________________________________________
(пенсию,алименты,наследство и др.)
из_______________________________________________________________
(наименование страны)
от_______________________________________________________________
(наименование организации или лица, выплачивающих
_________________________________________________________________
средства)
_________________________________________________________________
Дело Инюрколлегии N _____________________________________________
Настоящая справка выдана в 3 экземплярах и дает право получателю
средств на освобождение от уплаты государственной пошлины с сумм,
поступающих на его имя в качестве
____________________________.
(указать характер средств)
Настоящий экземпляр справки выдан для________________________
_________________________________________________________________
(указать наименование банка, Ф.И.О. заявителя)
Справка действительна до _______________________________
(если справка-подтверждение
______________________________________________.
имеет разовый характер - указать)
Просим банк гонорар в сумме _________________зачислить
на счет N 70102130 во Внешторгбанке СССР.
Дата___________________ Председатель Инюрколлегии
Печать Инюрколлегии ________________________
(подпись)
ВНЕШТОРГБАНКУ СССР
Москва, Копьевский пер., 3/5
Копия:__________________________________________________
(наименование и адрес банка
___________________________________________________
по месту жительства заявителя)
По подтверждении Инюрколлегией характера перевода прошу
поступившую сумму настоящего перевода (чека)_____________________
_________________________________________________________________
(наименование и сумма валюты цифрами и прописью)
и поступающие в дальнейшем на мое имя от ________________________
(наименование
_________________________________________________________________
организации или лица, выплачивающего средства)
переводы впредь до иного моего распоряжения:
Н I 1. Выплачивать рублями в________________________________
е I (наименование банка)
н I
у I 2. Зачислять на мой счет в иностранной валюте в_________
ж I
н I ________________________________________________________
о I (наименование банка и, если имеется, номер счета в
е I иностранной валюте)
I
з I
а I
ч I 3. Зачислять на мой счет В/О "Внешпосылторг" во
е I Внешторгбанке СССР, г.Москва N 48021292 для получения
р I чеков в Москве или по месту жительства__________________
к I (указать
н I
у I ________________________________________________________
т I адрес места жительства)
ь I
Комиссию и расходы банка, а также причитающийся Инюрколлегии
гонорар прошу удержать из суммы перевода (чека).
"...."............19...г. Подпись получателя___________
Подпись получателя на заявлении
Удостоверяю __________________________
(подпись работника и
печать учреждения Госбанка
СССР)