На бланке учреждения
(направляющей организации) _____________________________
(к/о Госбанка СССР)
В связи с выездом __________________________________________
(наименование страны)
________________________просим произвести обмен личных средств в
(перечисляются Ф.И.О. выезжающих)
соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 11 апреля
1977 г. N 284 "Об обмене гражданам, выезжающим из СССР в страны-
члены СЭВ, личных средств на валюты этих стран"__________________
(сумму рублей из
____________________________________на валюту указанной страны.
расчета 300 рублей на одно лицо)
Цель поездки и условия обеспечения иностранной валютой в стране
пребывания_______________________________________________________
_________________________________________________________________
(при выдаче выезжающим лицам валюты на командировочные расходы
необходимо сделать ссылку на номер и дату платежного поручения,
по которому была приобретена в банке валюта на эту цель; при вы-
даче валюты на командировочные расходы в учреждениях СССР за
границей, а также для выезжающих в служебные командировки на
условиях безвалютного обмена необходимо сделать ссылку на номер
и дату приказа о направлении работника в командировку)
В случае невыезда за границу, суммы, проданные за счет личных средств, будут возвращены для обмена на рубли.
Валюту на сумму рублей доверяется получить (купить)
________________________,его образец подписи_____________________
(Ф.И.О.доверенного лица)
паспорт_____________________________________________________
N, кем, когда выдан
Руководитель (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"...."...........19...г.
(заполняется работником банка)
Расчет причитающейся к выдаче валюты:
_________________________________________________________________
(указать количество человек и сумму причитающейся валюты)
В счет причитающейся суммы выданы:
---------------------------
I Сумма I ЭквивалентI
I в инвалюте I в рублях I
---------------------------
а) наличная иностранная валюта
_________________________________________________________________
(наименование)
б) дорожные чеки____________________________________________
(указать чеки какого банка, в какой валюте)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
получено комиссии (рублей)___________________________________
_________________________________________________________________
Итого _______________________
Сумму рублей (цифрами и прописью)____________________________
от заявителя получил кассир__________________________________
(подпись)
Работник банка, оформляющий операцию_________________________
Главный бухгалтер____________________________________________
Указанную выше иностранную валюту, дорожные чеки и разрешение
на вывоз валюты за N ____________________________________________
получил________________________________(подписи заявителя)