БАНК ДЛЯ ВНЕШНЕЙ
ТОРГОВЛИ СССР
г.Москва,Копьевский пер.,д.3/5
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я, нижеподписавшийся_______________________________________________
(полное имя, фамилия)
____________________________________________________________________,
(занятие, адрес и место работы)
проживающий постоянно в________________________________________
(страна, город, адрес)
___________, сообщаю Вам данные об утраченных мною дорожных чеках
Внешторгбанка СССР.
------------------------------------------------------------------------
NN Количество Дата Был ли чек Был ли чек подписан чеков чеков и их и место подписан мною мною дважды до
достоинст- покупки в момент по- момента утраты
во (город, купки (да, нет)
учрежде- (да, нет)
ние)
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
Обстоятельства утраты дорожных чеков, (когда, где были утрачены
чеки, когда обнаружена пропажа и т.д.)__________________________________
________________________________________________________________________
Я подтверждаю правильность вышеизложенного и заявляю, что эти чеки не были переданы или проданы другому лицу и сумма по этим чекам не была получена мною ни в каком банковском или ином учреждении.
В связи с этим я прошу Вас возместить стоимость перечисленных дорожжных чеков и обязуюсь немедленно вернуть эти чеки Вашему банку, если они будут найдены и возвращены мне.
Дата_______________________
Подпись____________________