УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 18.05.2009 N 558

     В

(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, претендующего на замещение
государственной должности Российской Федерации

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного
места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

,

сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

________________

Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов для замещения государственной должности Российской Федерации (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п

Вид дохода

Величина дохода
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода):     

1)

2)

3)

8

Итого доход за отчетный период

________________

Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи гражданином документов для замещения государственной должности Российской Федерации.

Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.