(в ред. Постановления Правительства Свердловской области
от 16.03.2023 N 187-ПП)
Форма
Директору Департамента ветеринарии
Свердловской области
__________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
_________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированного по адресу:
_________________________________,
(адрес регистрации гражданина)
проживающего по адресу:
__________________________________
(адрес фактического проживания)
__________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность,
__________________________________
серия, номер, кем выдан,
__________________________________
дата выдачи, код подразделения)
Телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении стоимости изъятых животных и (или) продукции животного происхождения
Прошу возместить мне стоимость изъятых животных _______________________
(вид животных)
в количестве _______________ голов общим весом ________________________ кг,
продукции животного происхождения ____________________ весом ___________ кг
(наименование)
в соответствии с актом об изъятии животных и (или) продукции животного
происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных от "__"
_____________ 20__ года.
Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:
Наименование банка ________________________________________________________
Место нахождения банка ____________________________________________________
ИНН банка _________________________________________________________________
КПП банка _________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Корреспондентский счет ____________________________________________________
Номер счета получателя ____________________________________________________
ИНН получателя ___________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________.
____________________ ______________________________
(дата) (подпись)