Начальнику Управления
социальной политики
_________________________________
(город, район)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________
_________________________________
Паспортные данные _______________
_________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
на основании решения суда _________________________________________________
(наименование суда)
об усыновлении (удочерении) от ____________________________________________
(дата решения суда об усыновлении (удочерении))
прошу назначить мне единовременную денежную выплату на усыновленного
(удочеренного) ребенка:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
Отмена усыновления в отношении:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
не производилась.
Единовременную денежную выплату на усыновленного (удочеренного) ребенка
(детей) прошу осуществить _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются номер счета и реквизиты кредитной организации,
реквизиты организации федеральной почтовой связи или иных субъектов,
__________________________________________________________________________.
осуществляющих деятельность по доставке социальных выплат)
Об ответственности за достоверность представленных сведений