В управление социальной защиты
населения по _________________
_____________________________,
(городской округ,
муниципальный район)
расположенное по адресу: ______
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о назначении единовременного пособия при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренного на их воспитание
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу: ________________________ тел. _____________,
__________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт | серия | номер | При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства | Дата регистрации по месту проживания | ||
дата выдачи | ||||||
кем выдан | ||||||
прошу назначить единовременное пособие при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренное на их воспитание
Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения детей |
1. | |
2. | |
3. | |
4. |
Для назначения единовременного пособия при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренного на их воспитание, представляю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Свидетельства о рождении детей - копии | |
2. | Справка медицинского учреждения, подтверждающая рождение одновременно троих и более детей | |
Дополнительно представляю: | ||
** Сумму единовременного пособия, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченных сумм пособия в судебном порядке предупрежден(а).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременного пособия при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренного на их воспитание, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренного на их воспитание, или осуществляющими его выплату:
N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи 1 | Подпись |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
________________
1 Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты по
_________________________________________________________________.
(городской округ, муниципальный район)