Форма
Начальнику Управления
социальной защиты населения
________________________________
(город, район)
от ______________________________
________________________________
фамилия, имя, отчество
Адрес:__________________________
________________________________
Паспортные данные: ______________
________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячное пособие родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида ________________________________.
Мне сообщено об обстоятельствах, свидетельствующих об отсутствии факта воспитания ребенка (родители лишены родительских прав, ограничены в родительских правах, признаны безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка, отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов).
С условиями назначения ежемесячного пособия родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида, ознакомлен(а); обязуюсь в течение десяти дней известить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.
Перечень представленных документов:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору): |
организацию федеральной почтовой связи ____________________________; (указать N почтового отделения) |
кредитную организацию ____________________________________________; (указать наименование организации и номер счета) |
субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных выплат |
_________________________________________________________________. (указать наименование субъекта) |
"___" __________ 200_ г. ______________ |