Действующий

ОБ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЕ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 23.12.2016)






Приложение
к Закону Тульской области
"Об Общественной палате
Тульской области"

АНКЕТА

                                                         ┌═══════════════‰
                                                         │               │
                                                         │               │
                                                         │   Место для   │ 

 1. Фамилия  __________________________________________  │   фотографии  │
                                                         │    (3 x 4)    │
    Имя      __________________________________________  │               │
                                                         │               │
    Отчество __________________________________________  │               │
                                                         └═══════════════…

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому

5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

7. Были ли Вы судимы, когда и за что


8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в т.ч. за границей)

поступления

ухода


9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Опыт  работы   в  общественной  сфере,   перечень  занимаемых  выборных

должностей ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________