N ________ "__" ________ 200_ года
Объект капитального строительства ___________________________________ (наименование, почтовый или _________________________________________________________________ строительный адрес объекта капитального строительства) Ответственный представитель застройщика или заказчика _________________ _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Ответственный представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения _________ _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа _________________________________________________________________ о представительстве) _________________________________________________________________, составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения _________________________________ _________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей __________________________________________________________________ инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены (с изменениями) по проектной документации ___________________________ (номер, другие реквизиты _________________________________________________________________ чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, _________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены _______________________________________________________ (наименование материалов (изделий) __________________________________________________________________ со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие __________________________________________________________________ качество) 4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения _________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов _________________________________________________________________ их освидетельствования) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________; (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 7. Даты: начала работ "__" ________________ 200_ года окончания работ "__" ________________ 200_ года 8. На основании изложенного: разрешается производство последующих работ: _________________________ _________________________________________________________________ (наименование) Дополнительные сведения __________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Акт составлен в _______ экземплярах. Приложения: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Ответственный представитель застройщика или заказчика ________________ _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Ответственный представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ___________________________________ _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: ____________________________________________ _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка