В департамент финансов
Ямало-Ненецкого автономного округа
Дата составления исполнительным
органом государственной власти
Ямало-Ненецкого автономного округа
(орган местного самоуправления) __________
Дата получения департаментом финансов
Ямало-Ненецкого автономного округа ____________________
Категория налогоплательщиков_______________________________________________________
Исполнительный орган государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа (орган местного самоуправления) _____________________________________________________