В департамент финансов
Ямало-Ненецкого автономного округа
Дата составления исполнительным
органом государственной власти
Ямало-Ненецкого автономного округа
(органом местного самоуправления) ____________
Дата получения департаментом финансов
Ямало-Ненецкого автономного округа ________________________
Категория налогоплательщиков _______________________________________________
Исполнительный орган государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа (орган местного самоуправления) _____________________________________________