ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Карта характеристики жилья (индивидуального жилого дома)
Форма заполняется печатными буквами, разборчиво
1. Сведения о заявителе (льготнике) | |||||||
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | ||||
Населенный пункт | Улица | N дома | N корпуса | N квартиры | |||
2. Сведения о жилищных условиях | |||||||
Размер общей площади, кв. м | Размер жилой площади, кв. м | Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц) | |||||
Количество комнат | Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому) | ||||||
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг | |||||||
Наименование услуги | да/нет | Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений) | |||||
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда) | |||||||
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.) | |||||||
Электроснабжение | |||||||
Газоснабжение: | |||||||
сетевой природный газ | |||||||
сетевой сжиженный газ | |||||||
газ в баллонах | |||||||
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения) | |||||||
Холодное водоснабжение | |||||||
Водоотведение (канализация) | |||||||
Вывоз бытовых отходов | |||||||
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи | |||||||
Наименование услуги | Да/нет | ||||||
Радио | |||||||
Квартирный проводной телефон | |||||||
Коллективная антенна | |||||||
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги) | |||||||
Статус члена семьи (родственные отношения) | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Дата регистрации по месту жительства | ||
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений.
Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.
_______________________________ ___________ "___" ___________ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись)