ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Карта характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)
Форма заполняется печатными буквами, разборчиво
1. Сведения о гражданине (льготнике) | ||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | |||||||
Населенный пункт | Улица | N дома | N корпуса | N квартиры | ||||||
2. Характеристика жилого дома | ||||||||||
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией | ||||||||||
Общая площадь дома | Площадь нежилых помещений | Площадь общего имущества дома | Этажность дома | Год постройки дома | ||||||
Сведения о жилищных условиях | ||||||||||
Размер общей площади, кв. м | Размер жилой площади, кв. м | Наличие балкона (да/нет) | Размер площади балкона | |||||||
Количество комнат | Размер отапливаемой площади | Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц) | ||||||||
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ | ||||||||||
Наименование услуги | Да/нет | Степень благоустройства <*> | ||||||||
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда) | ||||||||||
Содержание и текущий ремонт жилья | ||||||||||
Капитальный ремонт жилья | ||||||||||
Обслуживание лифта | ||||||||||
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.) | ||||||||||
Электроснабжение | ||||||||||
Газоснабжение: | ||||||||||
сетевой природный газ | ||||||||||
сетевой сжиженный газ | ||||||||||
газ в баллонах | ||||||||||
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения) | ||||||||||
Холодное водоснабжение | ||||||||||
Водоотведение (канализация) | ||||||||||
Вывоз бытовых отходов | ||||||||||
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи | ||||||||||
Наименование услуги | Да/нет | |||||||||
Радио | ||||||||||
Квартирный проводной телефон | ||||||||||
Коллективная антенна | ||||||||||
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи | ||||||||||
Статус члена семьи (родственные отношения) | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Дата регистрации по месту жительства | |||||
Председатель, управляющий:
__________________________ ___________ _____________________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Контактный телефон: _______________________
Ознакомлен __________ __________________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
--------------------------------
<*> В соответствии с классификатором тарифов ОМО и областным стандартом
предоставления услуг.