О премиях Губернатора Свердловской области педагогическим работникам в 2010 году

НОМИНАЦИЯ ________________________________________________________

Муниципальное образование ___________________________________________

Номинация __________________________________________________________

1. Сведения о кандидате:

1. Ф.И.О. кандидата (полностью) ________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________

3. Место работы, должность ____________________________________________

4. Адрес места работы, телефон ________________________________________

5. Домашний адрес, телефон ___________________________________________

6. Сведения об образовании ____________________________________________
_____________________________________________________________________

7. Стаж работы в системе образования, в данной должности ________________
____________________________________________________________________

8. Квалификационная категория ________________________________________

9. Государственные и отраслевые награды ______________________________
____________________________________________________________________

10. Формы повышения квалификации за последние 5 лет ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

11. Какие еще данные считаете нужным сообщить о себе __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

12. Паспорт серия _____________ N _____________________________________

Выдан (когда, кем)____________________________________________________

13. N страхового свидетельства в пенсионном фонде ______________________

14. Индивидуальный номер налогоплательщика ___________________________

15. Реквизиты банка, в котором открыт счет______________________________

16. N лицевого счета вкладчика _________________________________________