Приложение N 1
к Положению о премиях
Губернатора Свердловской области
педагогическим работникам в 2010 году
Форма
|
НОМИНАЦИЯ ________________________________________________________
1. Фамилия __________________________________________________________
2. Имя ______________________________________________________________
3. Отчество __________________________________________________________
4. Паспорт серия ______________ N _____________________________________
5. Выдан (когда, кем)__________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Дата рождения _____________________________________________________
7. Адрес и индекс места регистрации____________________________________
____________________________________________________________________
8. Контактный телефон ________________________________________________
9. N страхового свидетельства _________________________________________
10. Индивидуальный номер налогоплательщика ___________________________
11. Реквизиты банка, в котором открыт счет______________________________
____________________________________________________________________
12. N лицевого счета вкладчика ________________________________________ |
Приложение:
Копия паспорта - 2, 3 и 5 страницы.
Реквизиты банка.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных выше, специалистами Министерства общего и профессионального образования Свердловской области.
Дата __________________
Подпись ______________