О внесении изменении в постановление Московской областной Думы от 17.04.2008 N 10/40-П "Об учреждении Почетного знака Московской областной Думы "За трудовую доблесть" (утратило силу с 01.05.2018 на основании постановления Московской областной Думы от 08.02.2018 N 11/43-П)

1. Фамилия: _____________________________________________________________

имя, отчество: __________________________________________________________

2. Место работы, должность:
_______________________________________________________________________

(наименование органа государственной
власти, органа местного самоуправления, организации)

Пол: ____________________

Дата рождения: __________________________________
                                         (число, месяц, год)

Гражданство: ___________________________________

Образование: __________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание: _________________________________________

8. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения:

9. Домашний адрес:

10. Общий стаж работы: __________________________

стаж работы в отрасли (но специальности) в Московской области ___________

стаж работы в данном коллективе ____________________

11. Трудовая деятельность (в течение последних 5 лет):

Месяц и год

Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления

Местонахождение органа, организации

поступления

ухода

Руководитель организации, органа местного самоуправления, органа государственной власти
____________________________________

(подпись)

____________________________________

(фамилия и инициалы)

Председатель собрания (совета)
трудового коллектива
_____________________________________

(подпись)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

Протокол собрания (совета) N___
от __________ 20 __ года".