Заявка на учет информационной системы | |||
(полное наименование организации-заявителя) | |||
в лице | |||
(должность и Ф.И.О. руководителя) | |||
сообщает о разработке | |||
(полное наименование информационной системы) | |||
Общие сведения об информационной системе | |||
Поддерживаемое информационной системой полномочие/функция | |||
Основные задачи, решаемые информационной системой, | |||
Статус информационной системы (государственная, муниципальная, иная). | |||
нужное подчеркнуть | |||
Взаимодействие информационной системы (межведомственная, ведомственная). | |||
нужное подчеркнуть | |||
Сроки выполнения работ по созданию информационной системы (даты начала и окончания работ) | |||
Источники и объемы финансирования
N | Источник финансирования | Объем финансирования (тыс.руб.) |
1 | ||
2 |
Итого: |
Сведения о заказчике информационной системы | ||||||
Полное наименование организации | ||||||
Сокращенное наименование организации | ||||||
Организационно-правовая форма | ||||||
ИНН/КПП | ||||||
/ | ||||||
Адрес местонахождения | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Телефон | , факс | |||||
E-mail | ||||||
Сведения о разработчике/поставщике информационной системы | ||||||||||||||
Полное наименование организации | ||||||||||||||
Сокращенное наименование организации | ||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||||||
ИНН/КПП | ||||||||||||||
/ | ||||||||||||||
Адрес местонахождения | ||||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||||
Телефон | , факс | |||||||||||||
E-mail | ||||||||||||||
Для взаимодействия в процессе проведения учета информационной системы уполномочен | ||||||||||||||
(Ф.И.О., должность уполномоченного лица, телефон, факс, e-mail) | ||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю. | ||||||||||||||
(должность руководителя) | (подпись) | (Ф.И.О. руководителя) | ||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||