ФОРМА
протокола согласования цен поставки лекарственных средств, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемый Правительством Российской Федерации, и изделий медицинского назначения
____________________________________
(поставщик)
____________________________________
(получатель)
N п/п | Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке | Серия | Произ- | Факти- | Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли | Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей) | |
в про- | в руб- | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
* Фактическая отпускная цена на лекарственное средство и изделие медицинского назначения иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.
_________________ | ___________________ | _________________ | _________________ |
(подпись уполномоченного лица поставщика) | (ф.и.о.) | (подпись уполномоченного лица получателя) | (ф.и.о.) |
"___"_______ 20 г. | "___"_______20 г. | ||
М.П. | М.П. |