(в ред. постановления администрации НАО от 20.01.2014 N 5-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(должность заявителя)
домашний адрес ______________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 1 закона Ненецкого автономного округа
от 27.11.2009 N 87-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
участников и инвалидов Великой Отечественной войны" прошу назначить мне
ежемесячную компенсационную денежную выплату.
Компенсационную денежную выплату прошу перечислить ____________________
___________________________________________________________________________
(отделение Сбербанка России, кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________ либо на
почтовое отделение N _____________________________________________________,
расположенное по адресу: __________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
2. Документ, подтверждающий факт постоянного проживания заявителя на
территории Ненецкого автономного округа.
3. Копию удостоверения, подтверждающего статус участника Великой
Отечественной войны.
"__" __________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку
которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в
заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в
указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения
обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем
направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные
выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки.
"__" __________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)".