(в ред. постановления администрации НАО от 05.05.2014 N 156-п)
Начальнику Управления по
делам коренных малочисленных народов
Севера и традиционным видам деятельности
Ненецкого автономного округа
____________________________________
от ___________________________________,
(Ф.И.О.)
"__" ____________________________ г.р.,
паспорт серия ____ N __________________
выдан _________________________________
(кем, когда выдан)
адрес регистрации _____________________
_______________________________________
_______________________________________
(N страхового свидетельства
пенсионного страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
прошу предоставить единовременную выплату в размере ________________рублей
для возмещения расходов на проезд к месту получения на территории Ненецкого
автономного округа платных услуг __________________________________________
(вид услуг)
______________________________________________________________ и обратно.
Выплату прошу _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить на счет в кредитном учреждении (указать N счета
и наименование кредитного учреждения) или осуществить доставку
почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи
(указать номер и адрес почтового отделения))
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку
которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в
заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в
указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения
обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем
направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные
выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки.
"__" __________ 20__ г. ___________________/_____________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)