Об утверждении Перечня должностных лиц Министерства экологии и природопользования Московской области, осуществляющих государственный контроль в области охраны, воспроизводства и использования объектов животного мира и среды их обитания, и форм документов, составляемых по результатам проведения мероприятий по государственному контролю в области охраны, воспроизводства и использования объектов животного мира и среды их обитания (с изменениями на 28 августа 2013 года) (утратило силу с 03.03.2015 на основании постановления Правительства Московской области от 02.03.2015 N 100/7)

Дата, время и место составления акта ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О, индивидуальный номер государственного
инспектора Московской области по охране природы
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Наименование проверяемого объекта _________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Место нахождения проверяемого объекта______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Фактический адрес проверяемого лица ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Дата, время и место проведения мероприятия по государственному экологическому контролю
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Проверка проведена с участием ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

В ходе проверки установлено: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Сведения о выявленных нарушениях, об их характере со ссылкой на нормативные правовые
акты в области охраны окружающей среды, требования которых нарушены_________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Сведения о лицах, допустивших нарушение законодательства в области охраны окружающей среды
__________________________________________________________________________________

(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________________________

(для несовершеннолетнего лица также число, месяц рождения), место рождения,
документ, удостоверяющий

_________________________________________________________________________________

личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, место работы, должность)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Объяснения проверяемого лица, подпись (отказ от подписи)
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Приложения к акту: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвующих в проведении мероприятия по государственному экологическому контролю:

_________________________ _______________________________________
          (подпись)                                                    (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________
          (подпись)                                                    (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________
          (подпись)                                                    (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. государственного инспектора Московской области по охране
природы, составившего акт)

"_______"____________20___года ____________________________________
                          (подпись)

С актом проверки ознакомлен: __________________________________________________
                                                                (Ф.И.О. подпись / отказ от подписи)

Отметка о вручении (направлении по почте)
экземпляра акта проверки с копиями приложений:

"_______"____________20___года __________________________________________
                                                                                (подпись, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
                        (должность, Ф.И.О. государственного инспектора Московской области
                                                по охране природы, составившего акт)

"______"____________20___года _______________________________
                                                                            (подпись)

________________________________________________________________________________
                             (должность, Ф.И.О. представителя проверяемого лица)

"______"____________20___года _________________________________
                                                                            (подпись)