О внесении дополнений в постановление Калининградской областной Думы от 20 сентября 2007 года N 281 "Об учреждении Почетной грамоты Калининградской областной Думы"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность и место работы _____________________________________________

(точное наименование организации)

3. Дата рождения________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения_______________________________________________________

(республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование__________________________________________________________

(какое учебное заведение и в каком году закончил)

6. Ученая степень, звание _________________________________________________

7. Адрес местожительства_________________________________________________

8. Трудовая деятельность (прохождение военной службы):

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

Поступления

Ухода

9. Характеристика______________________________________________________________________

Лица, ходатайствующие о награждении Почетной грамотой____________________________________

Примечание: К представлению должны прилагаться соответствующие ходатайства

_______________________________________________________________________________________

(наименование должности)

________________________________
                      (подпись)

_______________________________
             (фамилия и инициалы)