НАГРАДНОЙ ЛИСТ К ПОЧЕТНОМУ ЗНАКУ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "МАТЕРИНСКАЯ СЛАВА"
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
(наименование организации
__________________________________________________________________
в соответствии с Уставом, положением)
3. Пол ________________ 4. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, район,
__________________________________________________________________
город, поселок, сельский населенный пункт)
6. Гражданство ___________________________________________________
7. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные
регистрацией (не менее пяти последних лет)
__________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, поселок,
сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Образование ___________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание _________________________________
__________________________________________________________________
10. Какими государственными наградами награждена и даты