N | Объект, части объекта | Оценка технического состояния или краткое описание дефекта и причины его возникновения (с указанием примерного объёма работ) |
1 | 2 | 3 |
1. | Центральное отопление: | |
2. | Котельные: | |
1 | 2 | 3 |
3. | Горячее водоснабжение: | |
4. | Водопровод: | |
5. | Канализация: | |
6. | Газооборудование: | |
7. | Вентиляция: | |
8. | Электрооборудование: | |
9. | Лифты | |
10. | Радио- и телевизионные | |
11. | Мусоропроводы |
На основании результатов осмотра и испытаний комиссия считает, что (ненужное зачеркнуть):
1) объект находится в удовлетворительном состоянии и нуждается только в текущем ремонте;
2) объект требует капитального ремонта;
3) объёмы работ, подлежащие исполнению, указаны в разделе III и IV настоящего акта.
Подписи:
Ответственное лицо
балансодержателя за эксплуатацию
зданий и сооружений
______________________________
(подпись) расшифровка подписи)
Примечания.
1. Наименование объекта указывается согласно техническому паспорту объекта, подлежащего капитальному ремонту.
2. Указание технического состояния конструкций объекта обязательно.