(в редакции Приказа управления Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры от 11.07.2017 N 77)
Управление Алтайского края
по развитию предпринимательства
и рыночной инфраструктуры
Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, окончания срока аренды складского помещения, стационарного торгового объекта, используемого для осуществления деятельности
N ______________________________, выданной ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование
и организационно-правовая форма лицензиата)
Место нахождения лицензиата ______ ________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, e-mail ___________________________________________________________
Адрес для почтовых отправлений ____________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия лицензии: на ________________________________________________
Изменить (дополнить, исключить) адреса мест осуществления деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя лицензиата ____________ ___________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Дата _______________