(в редакции Приказа управления Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры от 11.07.2017 N 77)
Управление Алтайского края
по развитию предпринимательства
и рыночной инфраструктуры
Заявление о выдаче лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая
форма лицензиата)
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, e-mail ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес для почтовых отправлений ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия лицензии: на ________________________________________________
Место нахождения объекта (территориально обособленных объектов), на
котором(ых) осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя лицензиата ____________ ___________________________