(в редакции Приказа управления Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры от 11.07.2017 N 77)
Управление Алтайского края
по развитию предпринимательства
и рыночной инфраструктуры
Заявление о продлении срока действия лицензии
N __________________________________, выданной ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма лицензиата)
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
Телефон, e-mail ___________________________________________________________
Адрес для почтовых отправлений ____________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок продления действия лицензии: на __________________
Место нахождения объекта (территориально обособленных объектов), на
котором (ых) осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя лицензиата ____________ ___________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Дата _______________